骗取医保基金，不仅构成行政违法，还有可能涉嫌刑事犯罪。

什么？这么严重？

就知道你不信，看完这起案例就知道啦！

近日，西塞山区法院在审理何某丽诉西塞山区某宾馆、黄某明提供劳务者受害责任纠纷一案中，发现何某丽存在隐瞒事实、编造受伤过程骗取医保基金的情形。

【案情简介】

2022年4月13日，何某丽在西塞山区某宾馆施工过程中，从高处坠落受伤，在浠水县骨科医院住院期间虚构受伤原因及经过，故意隐瞒其受伤存在第三方责任的情形，为此获得医保基金报销1.37万余元。其后，何某丽又向西塞山区法院提起诉讼，要求该宾馆及黄某明赔付医疗费等各项损失。经法院审理，认定何某丽受伤系因劳务关系造成的损害，应由原、被告双方根据各自过错承担相应责任，不属于基本医保报销范畴。

【审理结果】

何某丽的上述行为违反了《中华人民共和国社会保险法》第八十八条以及《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十条之规定，给医保基金造成损失。

为进一步推进加强医疗保险理赔业务系统管控，整顿规范医疗保险保障运行秩序，严厉打击医疗领域欺诈骗保行为，西塞山区法院及时向浠水县医疗保障局发出司法建议：

一、依法追回何某丽违规报销的城乡居民医疗保险费用；

二、加强对涉及城乡居民医疗保险报销医院及相关机构的管理，严格对医疗保险报销进行审核，避免骗保等情形的发生，确保城乡居民医疗保险政策发挥最大的功能；

三、加大对城乡医疗保险报销政策的宣传，增强群众法律意识。

浠水县医疗保障局收到该院《司法建议书》后，组织执法人员对上述违法行为展开调查，要求何某丽退回全部违法金额，对其处以违法金额两倍罚款的行政处罚，并将案件移交浠水县公安机关进行刑事立案侦查，依法追究相关人的刑事责任。 

【法官提醒】

医保基金旨在让人民群众看得起病、吃得起药、保得住健康，具有“专款专用”的性质，依法依规、诚信报销医保费用，是每一个公民应尽的责任和义务，也是医疗保障制度健康发展的源头活。在医保报销中，应当由第三人负担的医疗费用本不应纳入基本医疗保险基金结算范围。行为人虚构事实骗取医疗保险基金，影响社会保险制度的安全运行，将受到行政处罚，金额较大的，达到刑法规定标准构成诈骗罪，将会受到刑事处罚。骗取医疗保险行为，损害的是每一位参保群众的合法权益。医疗保障局应加强医保基金使用监督管理，保障基金安全，促进基金有效使用。

【其他骗取医疗保障基金的行为】

将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；

重复享受医疗保障待遇；

利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益；

使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药；

通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出；

其他骗取医疗保障基金支出或造成医疗保障基金损失的违法违规行为。

【相关法律规定】

《中华人民共和国社会保险法》

第三十条 下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的。医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。

第八十八条 以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

第九十四条 违反本法规定，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

《中华人民共和国刑法》

第二百六十六条 诈骗公私财务，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。

全国人民代表大会常务委员会关于《中华人民共和国刑法》第二百六十六条解释 以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公司财物的行为。

《医疗保障基金使用监督管理条例》

第二十条 参保人员不得通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金。

第四十一条 个人以骗取医疗保障基金为目的，造成医疗保障基金损失的；或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。